fiche d’inscription
oxy.2000@yahoo.fr |
BULLETIN D’ADHESION
2020 – 2021 |
Mlle – Mme – Mr
Nom ……………………………………………..……Prénom …………………………………
Né(e) le :…………………………………….. à………………………………………………………….
Mlle – Mme – Mr
Nom ……………………………………………..……Prénom ……………………………………
Né(e) le :…………………………………….. à……………………………………………………………..
Adresse :……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Téléphone :
Fixe :…………………………………………………. Portable……………………………………
Adresse mail…………………………………………………………………………………………
(la communication par mail est privilégiée)
Tarif adhésion : 24 € par adhérent. Chèque à l’ordre de : OXYGENE 2000 RANDO
- Lors de l’inscription, fournir un certificat médical autorisant la pratique de la randonnée
pédestre ; ce dernier sera valable 3 ans (Loi santé 2016).
- Bulletin d’inscription à remplir et à remettre avec le chèque d’adhésion à un membre du bureau ou à retourner à: « Oxygène 2000 Rando » 60 av de St Pardon 33450 Izon.