fiche d’inscription

oxy.2000@yahoo.fr

BULLETIN D’ADHESION

2019 – 2020

Mlle – Mme – Mr

Nom ……………………………………………..……Prénom  …………………………………

Né(e) le :…………………………………….. à………………………………………………………….

Mlle – Mme – Mr

Nom ……………………………………………..……Prénom  ……………………………………

Né(e) le :……………………………………..  à……………………………………………………………..

Adresse :……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Téléphone :

Fixe :…………………………………………………. Portable……………………………………

Adresse mail…………………………………………………………………………………………

(la communication par mail est privilégiée)

Tarif  adhésion : 24 € par adhérent. Chèque à l’ordre de : OXYGENE 2000 RANDO

-    Lors de l’inscription,  fournir un certificat médical autorisant la pratique de la randonnée

pédestre ; ce dernier sera valable 3 ans (Loi santé 2016).

  • Bulletin d’inscription à remplir et à remettre avec le chèque d’adhésion à un membre du bureau ou à retourner à: « Oxygène 2000 Rando »  60 av de St Pardon  33450 Izon.